Revisão Sistemática

O padrão-ouro para síntese de evidências

Autor

Afiliação

Henrique Alvarenga da Silva

Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ)

O que é uma revisão sistemática?

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que utiliza métodos rigorosos e explícitos para identificar, selecionar, avaliar criticamente e sintetizar todas as evidências disponíveis sobre uma pergunta de pesquisa específica (Higgins et al., 2019).

É considerada o padrão-ouro para síntese de evidências porque minimiza vieses através de um processo transparente, reprodutível e abrangente. Seus resultados fundamentam diretrizes clínicas, políticas de saúde e decisões sobre práticas assistenciais.

Definição

“Uma revisão sistemática é uma revisão de uma pergunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e para coletar e analisar dados dos estudos incluídos na revisão” (Higgins et al., 2019).

Características principais

Característica	Descrição
Pergunta de pesquisa	Específica, bem delimitada
Protocolo	Obrigatório, registrado previamente
Estratégia de busca	Exaustiva, em múltiplas bases
Seleção de estudos	Critérios rígidos, revisores independentes
Tipos de estudo	Geralmente homogêneos (ex: apenas ECRs)
Avaliação de qualidade	Obrigatória, com instrumentos validados
Síntese dos resultados	Qualitativa e/ou quantitativa (meta-análise)
Reprodutibilidade	Alta

O que diferencia a revisão sistemática?

Três elementos fundamentais distinguem a revisão sistemática de outros tipos:

1. Protocolo prévio

O método é definido antes de iniciar a revisão e registrado publicamente (PROSPERO, OSF). Isso evita que decisões metodológicas sejam influenciadas pelos resultados encontrados.

2. Busca exaustiva

A busca visa identificar todos os estudos relevantes, incluindo literatura cinzenta e estudos não publicados, para minimizar o viés de publicação.

3. Avaliação de qualidade

Cada estudo incluído é avaliado quanto ao risco de viés usando instrumentos padronizados. A qualidade da evidência influencia as conclusões.

Rigor metodológico

A força da revisão sistemática está na transparência. Cada etapa é documentada de forma que outro pesquisador possa reproduzir o processo e chegar aos mesmos resultados.

Quando usar a revisão sistemática?

A revisão sistemática é indicada para:

Responder a perguntas clínicas específicas sobre eficácia ou efetividade
Fundamentar diretrizes clínicas e protocolos assistenciais
Subsidiar políticas de saúde baseadas em evidências
Resolver controvérsias quando estudos individuais são conflitantes
Identificar a necessidade de novos estudos primários

Exemplos de perguntas adequadas

“A terapia cognitivo-comportamental é eficaz para tratamento de insônia em adultos?”
“Qual a acurácia diagnóstica da ultrassonografia para apendicite aguda?”
“Antidepressivos são superiores ao placebo no tratamento de depressão leve?”

Observe que são perguntas específicas, com população, intervenção e desfecho bem definidos.

Quando NÃO usar a revisão sistemática?

A revisão sistemática não é adequada quando:

A pergunta é ampla ou exploratória (prefira revisão de escopo)
Há poucos estudos primários disponíveis
Os estudos são muito heterogêneos para síntese
O objetivo é fundamentação teórica (prefira revisão narrativa)
Há urgência e não há tempo para o processo completo (considere revisão rápida)

Etapas da revisão sistemática

O processo segue etapas bem definidas, conforme o Cochrane Handbook (Higgins et al., 2019):

Formular a pergunta PICO
Elaborar e registrar o protocolo
Buscar estudos nas bases de dados
Selecionar estudos por critérios
Extrair dados dos estudos
Avaliar risco de viés
Sintetizar resultados
Avaliar certeza da evidência
Redigir e publicar a revisão

Etapa 1: Formulação da pergunta

A pergunta deve seguir o formato PICO:

Elemento	Descrição	Exemplo
P - População	Quem são os pacientes?	Adultos com transtorno de ansiedade generalizada
I - Intervenção	O que está sendo avaliado?	Terapia cognitivo-comportamental
C - Comparação	Qual a alternativa?	Lista de espera ou tratamento usual
O - Outcome	Qual o desfecho?	Redução dos sintomas de ansiedade

➡️ Veja mais em Acrônimos PICO

Etapa 2: Elaboração e registro do protocolo

O protocolo deve conter:

Pergunta de pesquisa (PICO)
Critérios de inclusão e exclusão
Estratégia de busca
Processo de seleção
Variáveis a serem extraídas
Método de avaliação de qualidade
Plano de síntese dos dados

Registro obrigatório

Registre o protocolo no PROSPERO (para revisões de saúde) ou OSF antes de iniciar a busca. Isso aumenta a transparência e evita duplicação de esforços.

➡️ Veja mais em Registro de Protocolos

Etapa 3: Busca nas bases de dados

A busca deve ser:

Sensível: capturar o máximo de estudos relevantes
Específica: evitar excesso de estudos irrelevantes
Reprodutível: documentada em detalhes

Bases de dados recomendadas:

Área	Bases principais
Medicina/Saúde	PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL
Enfermagem	CINAHL
Psicologia	PsycINFO
América Latina	LILACS
Multidisciplinar	Scopus, Web of Science

Inclua também:

Busca manual em referências dos estudos incluídos
Literatura cinzenta (teses, dissertações, anais)
Contato com especialistas
Registros de ensaios clínicos (ClinicalTrials.gov)

Etapa 4: Seleção dos estudos

O processo de seleção deve ser realizado por dois revisores independentes:

Triagem por título e resumo: excluir estudos claramente irrelevantes
Leitura do texto completo: aplicar todos os critérios de elegibilidade
Resolução de discordâncias: consenso ou terceiro revisor

Documente o processo no fluxograma PRISMA (Page et al., 2021).

flowchart TD
    A[Registros identificados<br>nas bases de dados] --> B[Registros após<br>remoção de duplicatas]
    B --> C[Registros triados<br>por título/resumo]
    C --> D[Registros excluídos]
    C --> E[Artigos em texto completo<br>avaliados para elegibilidade]
    E --> F[Artigos excluídos<br>com motivos]
    E --> G[Estudos incluídos<br>na revisão]

Etapa 5: Extração de dados

Utilize um formulário padronizado para extrair:

Características do estudo (autor, ano, país, delineamento)
Características dos participantes (n, idade, sexo, critérios diagnósticos)
Detalhes da intervenção e comparação
Desfechos e medidas utilizadas
Resultados numéricos (médias, desvios-padrão, razões de chance, etc.)
Fontes de financiamento e conflitos de interesse

Dica prática

Faça um piloto da extração com 2-3 estudos para calibrar os revisores e ajustar o formulário antes de prosseguir.

Etapa 6: Avaliação do risco de viés

Cada estudo deve ser avaliado quanto à qualidade metodológica. Os instrumentos variam conforme o delineamento:

Tipo de estudo	Instrumento recomendado
Ensaios clínicos randomizados	Cochrane Risk of Bias (RoB 2)
Estudos observacionais	Newcastle-Ottawa Scale, ROBINS-I
Estudos diagnósticos	QUADAS-2
Estudos qualitativos	CASP, JBI Critical Appraisal

A avaliação deve ser feita por dois revisores independentes.

Etapa 7: Síntese dos resultados

A síntese pode ser:

Qualitativa (narrativa): quando os estudos são muito heterogêneos para combinação estatística. Descreve os achados de forma estruturada, agrupando por características relevantes.

Quantitativa (meta-análise): quando os estudos são suficientemente semelhantes, permite calcular uma estimativa combinada do efeito.

➡️ Veja mais em Meta-análise

Etapa 8: Avaliação da certeza da evidência

O sistema GRADE (Guyatt et al., 2008) é o método recomendado para avaliar a qualidade geral da evidência para cada desfecho:

Nível	Significado
Alta	Muita confiança no efeito estimado
Moderada	Confiança moderada; o efeito verdadeiro provavelmente é próximo
Baixa	Confiança limitada; o efeito pode ser diferente
Muito baixa	Pouca confiança; o efeito é incerto

Fatores que reduzem a qualidade: risco de viés, inconsistência, imprecisão, evidência indireta, viés de publicação.

Etapa 9: Redação e publicação

O relato deve seguir as diretrizes PRISMA 2020 (Page et al., 2021), que incluem 27 itens obrigatórios para garantir transparência e completude.

PRISMA 2020

O PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) é o checklist padrão para relato de revisões sistemáticas (Page et al., 2021). A versão 2020 inclui:

Checklist com 27 itens
Modelo de fluxograma
Orientações para cada item

Atenção

Muitos periódicos exigem o checklist PRISMA preenchido como condição para submissão. Verifique as instruções aos autores antes de submeter.

Vantagens

Rigor metodológico: minimiza vieses na seleção e análise
Transparência: processo reprodutível e auditável
Abrangência: busca exaustiva da literatura
Confiabilidade: avaliação de qualidade dos estudos incluídos
Força de evidência: alto nível na hierarquia de evidências
Utilidade clínica: fundamenta diretrizes e decisões

Limitações

Tempo e recursos: processo demorado (6-18 meses)
Dependência de estudos primários: qualidade limitada pela qualidade dos estudos originais
Viés de publicação: estudos negativos podem não estar publicados
Heterogeneidade: estudos muito diferentes dificultam síntese
Desatualização: pode ficar obsoleta rapidamente em áreas com muita produção

Revisão sistemática vs. outros tipos

Aspecto	Narrativa	Integrativa	Escopo	Sistemática
Pergunta	Ampla	Ampla	Ampla	Específica
Protocolo	Não	Recomendado	Recomendado	Obrigatório
Busca	Não sistemática	Sistemática	Sistemática	Exaustiva
Avaliação de qualidade	Não	Opcional	Não	Obrigatória
Síntese	Qualitativa	Qualitativa	Descritiva	Quali/quanti
Nível de evidência	Baixo	Moderado	—	Alto

Resumo

Pontos-chave

A revisão sistemática é o padrão-ouro para síntese de evidências
Exige protocolo registrado antes do início
A busca deve ser exaustiva e documentada
A seleção e extração são feitas por dois revisores independentes
A avaliação de qualidade dos estudos é obrigatória
O relato deve seguir as diretrizes PRISMA 2020 (Page et al., 2021)
Fundamenta diretrizes clínicas e decisões em saúde
Demanda tempo e recursos significativos

Leituras recomendadas

Higgins et al. (2019) — Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Page et al. (2021) — The PRISMA 2020 statement
Moher et al. (2009) — PRISMA statement (versão original)
Sampaio; Mancini (2007) — Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa

Próximo capítulo: Meta-análise

Referências

GUYATT, Gordon H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, v. 336, n. 7650, p. 924–926, 2008.

HIGGINS, Julian P. T. et al. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. 2nd. ed. Chichester: John Wiley & Sons, 2019.

MOHER, David et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Medicine, v. 6, n. 7, p. e1000097, 2009.

PAGE, Matthew J. et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ, v. 372, p. n71, 2021.

SAMPAIO, Rosana Ferreira; MANCINI, Marisa Cotta. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 11, n. 1, p. 83–89, 2007.

--- title: "Revisão Sistemática" subtitle: "O padrão-ouro para síntese de evidências" --- ## O que é uma revisão sistemática? A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que utiliza métodos rigorosos e explícitos para identificar, selecionar, avaliar criticamente e sintetizar todas as evidências disponíveis sobre uma pergunta de pesquisa específica [@higgins2019]. É considerada o **padrão-ouro** para síntese de evidências porque minimiza vieses através de um processo transparente, reprodutível e abrangente. Seus resultados fundamentam diretrizes clínicas, políticas de saúde e decisões sobre práticas assistenciais. ::: {.callout-note} ## Definição "Uma revisão sistemática é uma revisão de uma pergunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e para coletar e analisar dados dos estudos incluídos na revisão" [@higgins2019]. ::: ## Características principais | Característica | Descrição | |----------------|-----------| | **Pergunta de pesquisa** | Específica, bem delimitada | | **Protocolo** | Obrigatório, registrado previamente | | **Estratégia de busca** | Exaustiva, em múltiplas bases | | **Seleção de estudos** | Critérios rígidos, revisores independentes | | **Tipos de estudo** | Geralmente homogêneos (ex: apenas ECRs) | | **Avaliação de qualidade** | Obrigatória, com instrumentos validados | | **Síntese dos resultados** | Qualitativa e/ou quantitativa (meta-análise) | | **Reprodutibilidade** | Alta | ## O que diferencia a revisão sistemática? Três elementos fundamentais distinguem a revisão sistemática de outros tipos: ### 1. Protocolo prévio O método é definido **antes** de iniciar a revisão e registrado publicamente (PROSPERO, OSF). Isso evita que decisões metodológicas sejam influenciadas pelos resultados encontrados. ### 2. Busca exaustiva A busca visa identificar **todos** os estudos relevantes, incluindo literatura cinzenta e estudos não publicados, para minimizar o viés de publicação. ### 3. Avaliação de qualidade Cada estudo incluído é avaliado quanto ao **risco de viés** usando instrumentos padronizados. A qualidade da evidência influencia as conclusões. ::: {.callout-important} ## Rigor metodológico A força da revisão sistemática está na transparência. Cada etapa é documentada de forma que outro pesquisador possa reproduzir o processo e chegar aos mesmos resultados. ::: ## Quando usar a revisão sistemática? A revisão sistemática é indicada para: - Responder a **perguntas clínicas específicas** sobre eficácia ou efetividade - Fundamentar **diretrizes clínicas** e protocolos assistenciais - Subsidiar **políticas de saúde** baseadas em evidências - Resolver **controvérsias** quando estudos individuais são conflitantes - Identificar a **necessidade de novos estudos** primários ::: {.callout-tip} ## Exemplos de perguntas adequadas - "A terapia cognitivo-comportamental é eficaz para tratamento de insônia em adultos?" - "Qual a acurácia diagnóstica da ultrassonografia para apendicite aguda?" - "Antidepressivos são superiores ao placebo no tratamento de depressão leve?" Observe que são perguntas específicas, com população, intervenção e desfecho bem definidos. ::: ## Quando NÃO usar a revisão sistemática? A revisão sistemática **não é adequada** quando: - A pergunta é **ampla ou exploratória** (prefira revisão de escopo) - Há **poucos estudos** primários disponíveis - Os estudos são **muito heterogêneos** para síntese - O objetivo é **fundamentação teórica** (prefira revisão narrativa) - Há **urgência** e não há tempo para o processo completo (considere revisão rápida) ## Etapas da revisão sistemática O processo segue etapas bem definidas, conforme o Cochrane Handbook [@higgins2019]: 1. Formular a pergunta PICO 2. Elaborar e registrar o protocolo 3. Buscar estudos nas bases de dados 4. Selecionar estudos por critérios 5. Extrair dados dos estudos 6. Avaliar risco de viés 7. Sintetizar resultados 8. Avaliar certeza da evidência 9. Redigir e publicar a revisão ### Etapa 1: Formulação da pergunta A pergunta deve seguir o formato **PICO**: | Elemento | Descrição | Exemplo | |----------|-----------|---------| | **P** - População | Quem são os pacientes? | Adultos com transtorno de ansiedade generalizada | | **I** - Intervenção | O que está sendo avaliado? | Terapia cognitivo-comportamental | | **C** - Comparação | Qual a alternativa? | Lista de espera ou tratamento usual | | **O** - Outcome | Qual o desfecho? | Redução dos sintomas de ansiedade | ➡️ Veja mais em [Acrônimos PICO](07-acronimos-pico.qmd) ### Etapa 2: Elaboração e registro do protocolo O protocolo deve conter: - Pergunta de pesquisa (PICO) - Critérios de inclusão e exclusão - Estratégia de busca - Processo de seleção - Variáveis a serem extraídas - Método de avaliação de qualidade - Plano de síntese dos dados ::: {.callout-important} ## Registro obrigatório Registre o protocolo no **PROSPERO** (para revisões de saúde) ou **OSF** antes de iniciar a busca. Isso aumenta a transparência e evita duplicação de esforços. ➡️ Veja mais em [Registro de Protocolos](08-registro-osf.qmd) ::: ### Etapa 3: Busca nas bases de dados A busca deve ser: - **Sensível:** capturar o máximo de estudos relevantes - **Específica:** evitar excesso de estudos irrelevantes - **Reprodutível:** documentada em detalhes **Bases de dados recomendadas:** | Área | Bases principais | |------|------------------| | Medicina/Saúde | PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL | | Enfermagem | CINAHL | | Psicologia | PsycINFO | | América Latina | LILACS | | Multidisciplinar | Scopus, Web of Science | Inclua também: - Busca manual em referências dos estudos incluídos - Literatura cinzenta (teses, dissertações, anais) - Contato com especialistas - Registros de ensaios clínicos (ClinicalTrials.gov) ### Etapa 4: Seleção dos estudos O processo de seleção deve ser realizado por **dois revisores independentes**: 1. **Triagem por título e resumo:** excluir estudos claramente irrelevantes 2. **Leitura do texto completo:** aplicar todos os critérios de elegibilidade 3. **Resolução de discordâncias:** consenso ou terceiro revisor Documente o processo no **fluxograma PRISMA** [@page2021]. ```{mermaid} flowchart TD A[Registros identificados nas bases de dados] --> B[Registros após remoção de duplicatas] B --> C[Registros triados por título/resumo] C --> D[Registros excluídos] C --> E[Artigos em texto completo avaliados para elegibilidade] E --> F[Artigos excluídos com motivos] E --> G[Estudos incluídos na revisão] ``` ### Etapa 5: Extração de dados Utilize um formulário padronizado para extrair: - Características do estudo (autor, ano, país, delineamento) - Características dos participantes (n, idade, sexo, critérios diagnósticos) - Detalhes da intervenção e comparação - Desfechos e medidas utilizadas - Resultados numéricos (médias, desvios-padrão, razões de chance, etc.) - Fontes de financiamento e conflitos de interesse ::: {.callout-tip} ## Dica prática Faça um piloto da extração com 2-3 estudos para calibrar os revisores e ajustar o formulário antes de prosseguir. ::: ### Etapa 6: Avaliação do risco de viés Cada estudo deve ser avaliado quanto à qualidade metodológica. Os instrumentos variam conforme o delineamento: | Tipo de estudo | Instrumento recomendado | |----------------|-------------------------| | Ensaios clínicos randomizados | Cochrane Risk of Bias (RoB 2) | | Estudos observacionais | Newcastle-Ottawa Scale, ROBINS-I | | Estudos diagnósticos | QUADAS-2 | | Estudos qualitativos | CASP, JBI Critical Appraisal | A avaliação deve ser feita por **dois revisores independentes**. ### Etapa 7: Síntese dos resultados A síntese pode ser: **Qualitativa (narrativa):** quando os estudos são muito heterogêneos para combinação estatística. Descreve os achados de forma estruturada, agrupando por características relevantes. **Quantitativa (meta-análise):** quando os estudos são suficientemente semelhantes, permite calcular uma estimativa combinada do efeito. ➡️ Veja mais em [Meta-análise](06-metanalise.qmd) ### Etapa 8: Avaliação da certeza da evidência O sistema **GRADE** [@guyatt2008] é o método recomendado para avaliar a qualidade geral da evidência para cada desfecho: | Nível | Significado | |-------|-------------| | **Alta** | Muita confiança no efeito estimado | | **Moderada** | Confiança moderada; o efeito verdadeiro provavelmente é próximo | | **Baixa** | Confiança limitada; o efeito pode ser diferente | | **Muito baixa** | Pouca confiança; o efeito é incerto | Fatores que reduzem a qualidade: risco de viés, inconsistência, imprecisão, evidência indireta, viés de publicação. ### Etapa 9: Redação e publicação O relato deve seguir as diretrizes **PRISMA 2020** [@page2021], que incluem 27 itens obrigatórios para garantir transparência e completude. ## PRISMA 2020 O **PRISMA** (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) é o checklist padrão para relato de revisões sistemáticas [@page2021]. A versão 2020 inclui: - Checklist com 27 itens - Modelo de fluxograma - Orientações para cada item ::: {.callout-warning} ## Atenção Muitos periódicos exigem o checklist PRISMA preenchido como condição para submissão. Verifique as instruções aos autores antes de submeter. ::: ## Vantagens - **Rigor metodológico:** minimiza vieses na seleção e análise - **Transparência:** processo reprodutível e auditável - **Abrangência:** busca exaustiva da literatura - **Confiabilidade:** avaliação de qualidade dos estudos incluídos - **Força de evidência:** alto nível na hierarquia de evidências - **Utilidade clínica:** fundamenta diretrizes e decisões ## Limitações - **Tempo e recursos:** processo demorado (6-18 meses) - **Dependência de estudos primários:** qualidade limitada pela qualidade dos estudos originais - **Viés de publicação:** estudos negativos podem não estar publicados - **Heterogeneidade:** estudos muito diferentes dificultam síntese - **Desatualização:** pode ficar obsoleta rapidamente em áreas com muita produção ## Revisão sistemática vs. outros tipos | Aspecto | Narrativa | Integrativa | Escopo | Sistemática | |---------|:---------:|:-----------:|:------:|:-----------:| | Pergunta | Ampla | Ampla | Ampla | Específica | | Protocolo | Não | Recomendado | Recomendado | Obrigatório | | Busca | Não sistemática | Sistemática | Sistemática | Exaustiva | | Avaliação de qualidade | Não | Opcional | Não | Obrigatória | | Síntese | Qualitativa | Qualitativa | Descritiva | Quali/quanti | | Nível de evidência | Baixo | Moderado | — | Alto | ## Resumo ::: {.callout-note} ## Pontos-chave - A revisão sistemática é o **padrão-ouro** para síntese de evidências - Exige **protocolo registrado** antes do início - A busca deve ser **exaustiva** e documentada - A seleção e extração são feitas por **dois revisores independentes** - A **avaliação de qualidade** dos estudos é obrigatória - O relato deve seguir as diretrizes **PRISMA 2020** [@page2021] - Fundamenta **diretrizes clínicas** e **decisões em saúde** - Demanda **tempo e recursos** significativos ::: ## Leituras recomendadas - @higgins2019 — Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions - @page2021 — The PRISMA 2020 statement - @moher2009 — PRISMA statement (versão original) - @sampaio2007 — Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa --- Próximo capítulo: **[Meta-análise](06-metanalise.qmd)**