Neuroquímica da Volição
Farmacologia, Impulsos e Perda de Flexibilidade
1 Introdução
Nos capítulos anteriores, vimos que: - Consciência chega “tarde”, mas isso não implica determinismo (Cap. 1) - Vontade pode ser destruída por lesões, mas isso não prova que era ilusória (Cap. 2)
Agora confrontamos talvez a evidência mais dramática para a tese de que biologia pode determinar comportamento: manipulações químicas que criam, modificam ou abolem desejos e vontades.
Um homem de 55 anos com doença de Parkinson nunca teve interesse por jogos de azar. Inicia tratamento com pramipexol (agonista dopaminérgico) e, em poucos meses, desenvolve compulsão irresistível por jogo. Perde suas economias, se endivida, arruína casamento. A medicação é descontinuada - e a compulsão desaparece completamente.
Um adolescente com TDAH não consegue se concentrar, age impulsivamente, não completa tarefas. Inicia metilfenidato - e pela primeira vez experimenta capacidade de sustentar atenção, inibir impulsos, planejar ações. Sem a medicação, o controle desaparece novamente.
Uma mulher com transtorno obsessivo-compulsivo passa horas lavando as mãos, incapaz de resistir à compulsão. Inicia fluoxetina (ISRS) - e as obsessões perdem força, torna-se capaz de resistir aos rituais.
Estes casos demonstram algo perturbador: química cerebral pode determinar comportamento quando ultrapassa certos limiares. Mas - e isto é crucial para nosso argumento - isso é patológico. Não é como cérebro normalmente funciona.
Este capítulo explorará a distinção entre: - Intervenções que restauram flexibilidade (normalizam funcionamento) - Intervenções que criam rigidez (empurram sistema para regime patológico)
E argumentará que esta distinção é essencial para entender quando biologia “determina” vs. quando meramente “possibilita” comportamento.
2 1. O Caso Paradigmático: Parkinson e Agonistas Dopaminérgicos
2.1 1.1 Doença de Parkinson: Contexto Necessário
A doença de Parkinson é neurodegenerativa, caracterizada por morte progressiva de neurônios dopaminérgicos na substância negra. Isto resulta em déficit dopaminérgico no estriado, causando:
- Bradicinesia: Lentificação de movimentos
- Rigidez: Aumento do tônus muscular
- Tremor: Tipicamente em repouso
- Instabilidade postural: Dificuldade de equilíbrio
Tratamento: Reposição dopaminérgica, seja com: - Levodopa (precursor da dopamina) - Agonistas dopaminérgicos diretos (pramipexol, ropinirol, rotigotina)
Estes tratamentos são essenciais e melhoram dramaticamente a qualidade de vida. Mas têm efeito colateral inesperado e filosoficamente fascinante.
2.2 1.2 Transtornos de Controle de Impulsos Induzidos por Agonistas
Em 2010, um estudo multicêntrico examinou 3.090 pacientes com Parkinson (Weintraub et al., 2010). Os achados foram alarmantes:
Prevalência de transtornos de controle de impulsos: - Jogo patológico: 5.0% dos pacientes em agonistas dopaminérgicos - Comportamento sexual compulsivo: 3.5% - Compras compulsivas: 5.7% - Compulsão alimentar: 4.3% - Qualquer transtorno de controle de impulso: 13.6%
Comparação: Pacientes não usando agonistas tinham prevalência de ~7% (ainda elevada, mas significativamente menor).
Fator de risco mais forte: Uso de agonistas dopaminérgicos, particularmente pramipexol e ropinirol.
2.3 1.3 Apresentação Clínica: Casos Reais
2.3.1 Caso 1: Sr. B., 58 anos
História prévia: Engenheiro aposentado, casado há 30 anos, dois filhos. Nunca jogou em cassinos, nunca comprou bilhetes de loteria. “Sempre achei jogo de azar uma perda de dinheiro”, relatava.
Início de pramipexol para Parkinson leve.
Três meses depois: Começa a jogar online “apenas por diversão, pequenas quantias”.
Seis meses depois: Joga várias horas por dia. Perdeu $50.000 em poupanças. Esconde extratos bancários da esposa.
Oito meses depois: Totalmente endividado. Pegou empréstimos escondido. Esposa descobre, ameaça divórcio.
Sr. B. relatava: “Eu sei que é irracional. Eu sei que estou destruindo minha vida. Mas quando penso em jogar, sinto uma urgência, uma compulsão que não consigo resistir. É como se meu cérebro gritasse ‘JOGUE AGORA’. Não é que eu queira - é que preciso.”
Intervenção: Pramipexol foi descontinuado, substituído por levodopa.
Resultado: Em 2 semanas, a urgência de jogar desapareceu completamente. “É como se um interruptor tivesse sido desligado. Simplesmente não sinto mais vontade. Olho para sites de jogo online e penso ‘por que diabos eu fazia isso?’”
Três anos de seguimento: Sem recaída. Nunca mais jogou. “Não tenho o menor interesse.”
2.3.2 Caso 2: Sra. C., 62 anos
História prévia: Professora de escola primária, vida sexual normal com marido.
Início de rotigotina (agonista dopaminérgico transdérmico).
Quatro meses depois: Desenvolve hipersexualidade. Pensa em sexo constantemente, masturba-se várias vezes ao dia, faz propostas sexuais inapropriadas a conhecidos, assiste pornografia compulsivamente.
Sra. C. relatava: “Isto não sou eu. Tenho 62 anos! Fui criada em família conservadora. Mas é como se meu corpo tivesse sido sequestrado por outra pessoa. A urgência é física, avassaladora.”
Intervenção: Rotigotina descontinuada.
Resultado: Hipersexualidade desapareceu em semanas. Retornou à libido basal normal.
2.3.3 Caso 3: Sr. D., 51 anos
História prévia: Nunca teve problemas com compras, vivia dentro do orçamento.
Início de ropinirol.
Seis meses depois: Compra compulsiva pela internet. Acumula objetos desnecessários (gadgets eletrônicos, roupas, coleções). Gasta $80.000 em um ano.
Descontinuação de ropinirol: Compulsão desapareceu.
2.4 1.4 Características Fenomenológicas Comuns
Estes casos compartilham padrão consistente:
1. Surgimento súbito de comportamentos novos - Não havia histórico prévio desses comportamentos - Não faziam parte da personalidade pré-mórbida - Surgem especificamente após início de agonistas
2. Experiência de compulsão irresistível - Pacientes descrevem “urgência”, “necessidade”, “compulsão” - Não é simplesmente “desejo” - é impulso avassalador - Tentativas de resistir são malsucedidas ou causam ansiedade intensa
3. Ego-distonia - Pacientes reconhecem que comportamento é irracional - “Isso não sou eu” - Há insight preservado (diferente de mania) - Mas insight não traduz em controle
4. Persistência apesar de consequências devastadoras - Perda de economias, endividamento - Destruição de casamentos - Prejuízo profissional - Humilhação social
5. Desaparecimento com descontinuação da droga - Não é processo gradual de “recuperação” - É cessação relativamente abrupta - Como se interruptor fosse desligado - Pacientes frequentemente relatam perplexidade retrospectiva: “Por que eu fazia aquilo?”
2.5 1.5 Mecanismo Neurobiológico
Por que agonistas dopaminérgicos produzem estes efeitos?
2.5.1 1.5.1 Estimulação Excessiva de Receptores D2/D3
Agonistas dopaminérgicos estimulam receptores dopaminérgicos no estriado ventral (núcleo accumbens) - região crítica para processamento de recompensa e motivação (Haber; Knutson, 2010).
Em doses terapêuticas para Parkinson: Compensam déficit dopaminérgico no estriado dorsal (melhora sintomas motores)
Mas simultaneamente: Superestimulam estriado ventral, que não tem déficit dopaminérgico
Resultado: Sistema de recompensa opera em regime anormalmente elevado - recompensas são hiper-salientes, impulsos são intensificados, controle inibitório é prejudicado
2.5.2 1.5.2 Sensibilização
Com uso continuado, pode haver sensibilização do sistema de recompensa - respostas a estímulos recompensadores tornam-se progressivamente maiores. Isto é análogo ao que ocorre em dependências químicas.
2.5.3 1.5.3 Dano ao Controle Inibitório
Simultaneamente, há evidência de que agonistas dopaminérgicos podem prejudicar função de circuitos pré-frontais envolvidos em controle inibitório e tomada de decisão (Dalley; Everitt; Robbins, 2011).
Combinação fatal: Sistema de recompensa hiperestimulado + controle inibitório prejudicado = compulsões irresistíveis
2.6 1.6 A Mensagem Filosófica
Este fenômeno é filosoficamente devastador porque demonstra com clareza inequívoca: química cerebral pode determinar “desejos” e “vontades”.
Pontos cruciais:
1. Causalidade química clara - Comportamento surge com droga - Desaparece sem droga - Relação dose-dependente - Mecanismo neurobiológico plausível
2. Experiência subjetiva de compulsão - Não é que a pessoa “escolhe” jogar - É que sente compulsão irresistível - Insight preservado não gera controle
3. Perda de graus de liberdade - Sistema perde flexibilidade - Comportamento torna-se rígido, inflexível, compulsivo - Múltiplas opções colapsam em uma trajetória compulsiva
4. Mas - isto é PATOLÓGICO - Não é como cérebro normalmente opera - É regime anormal de funcionamento - Induzido por intervenção farmacológica que empurra sistema para fora de range normal
2.7 1.7 A Distinção Crucial: Regime Normal vs. Regime Patológico
Aqui está o ponto central: O fato de que agonistas dopaminérgicos podem criar determinação biológica do comportamento não implica que comportamento normal é sempre determinado.
Analogia: Se eu der anfetaminas em doses altas a alguém, induzirei psicose com paranóia. Isto demonstra que química cerebral pode criar estados mentais patológicos. Mas não demonstra que estados mentais normais são igualmente patológicos ou ilusórios.
Sistemas dinâmicos têm múltiplos regimes de operação: - Regime 1: Operação normal, flexível, com múltiplos graus de liberdade - Regime 2: Operação patológica, rígida, determinística
Agonistas dopaminérgicos em excesso empurram o sistema de Regime 1 para Regime 2.
3 2. O Contraste: Restaurando Flexibilidade no TDAH
3.1 2.1 TDAH: Disfunção do Controle Inibitório
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é caracterizado por (Barkley, 1997): - Desatenção: Dificuldade em sustentar foco, facilmente distraído - Hiperatividade: Inquietação motora, dificuldade em permanecer sentado - Impulsividade: Ações precipitadas sem considerar consequências
Substrato neurobiológico: Disfunção em circuitos pré-frontais e suas conexões com gânglios da base, particularmente envolvendo sistemas dopaminérgico e noradrenérgico (Arnsten, 2009).
3.2 2.2 Metilfenidato: Restaurando Função Normal
Metilfenidato (Ritalina) bloqueia transportadores de dopamina e noradrenalina, aumentando níveis extracelulares destes neurotransmissores no córtex pré-frontal (Arnsten, 2009).
Efeito em pacientes com TDAH: - Melhora atenção sustentada - Reduz impulsividade - Aumenta controle inibitório - Melhora função executiva
Crucialmente: Não cria “supercontrole” artificial. Restaura funcionamento para níveis normais.
3.3 2.3 Caso Ilustrativo: Adolescente com TDAH
Marcos, 14 anos
Sem medicação: - Não consegue completar lição de casa (distrai-se após 5 minutos) - Age impulsivamente (interrompe outros, respostas precipitadas) - Desorganização (perde materiais, esquece compromissos) - Sofre academicamente e socialmente
Com metilfenidato: - Consegue sustentar atenção por períodos prolongados - Pensa antes de agir - Organiza materiais e planeja tarefas - Desempenho acadêmico melhora dramaticamente
Marcos relata: “Com a medicação, sinto que finalmente consigo ser eu mesmo. Não é que ela me dê poderes especiais - é que ela remove uma névoa, uma agitação interna que sempre estava lá. Agora consigo escolher no que focar, consigo parar e pensar antes de agir.”
3.4 2.4 A Distinção Crucial: Restaurar vs. Empurrar
Agonistas dopaminérgicos no Parkinson (doses que causam compulsões): - Empurram sistema ALÉM do funcionamento normal - Hiperestimulam circuitos de recompensa - Criam rigidez patológica (compulsão) - REDUZEM graus de liberdade
Metilfenidato no TDAH: - Restaura sistema PARA funcionamento normal - Normaliza função de circuitos pré-frontais - Restaura flexibilidade - AUMENTAM graus de liberdade
Analogia: - Agonistas em excesso são como superaquecer um motor (opera fora de especificação, dano potencial) - Metilfenidato no TDAH é como adicionar óleo a um motor que estava rangendo (restaura função normal)
3.5 2.5 Implicação Filosófica
O contraste é revelador:
Química pode DESTRUIR flexibilidade (agonistas → compulsão)
Química pode RESTAURAR flexibilidade (metilfenidato → controle)
Logo, química não “determina” comportamento unidirecionalmente. Química modula regimes de operação - pode empurrar sistema para rigidez ou restaurá-lo à flexibilidade.
A questão não é “química cerebral determina comportamento?” (às vezes sim, às vezes não), mas “quando química ultrapassa limiares que colapsam flexibilidade em rigidez?”
4 3. Bloqueio Farmacológico: Criando TDAH Artificial
4.1 3.1 Experimentos com Ioimbina em Primatas
Amy Arnsten e colegas demonstraram que bloquear receptores α2-adrenérgicos no córtex pré-frontal de macacos com ioimbina (antagonista α2) produz perfil comportamental similar ao TDAH (Arnsten, 2009):
Efeitos observados: - Hiperatividade locomotora: Macacos movem-se excessivamente, não permanecem em tarefa - Impulsividade: Respostas precipitadas, dificuldade em esperar - Déficit de memória de trabalho: Pior desempenho em tarefas que requerem manter informação online
Reversão: Estimulação α2 com guanfacina reverte estes déficits.
4.2 3.2 Mensagem: Química Pode Induzir Disfunção
Este experimento demonstra que manipulação farmacológica pode: - Criar disfunção onde não existia - Induzir perfil comportamental patológico - Abolir controle inibitório temporariamente
Mas novamente: Isto é PATOLÓGICO. É empurrar sistema para regime disfuncional.
5 4. Transtornos de Controle de Impulsos: Biologia Ultrapassando Limiares
5.1 4.1 Reinterpretando Transtornos de Impulso
Agora podemos reinterpretar transtornos como jogo patológico, cleptomania, tricotilomania não como “prova de que livre arbítrio é ilusão”, mas como condições onde biologia ultrapassou limiares que colapsam flexibilidade.
5.1.1 4.1.1 Jogo Patológico
Características (American Psychiatric Association, 2013): - Preocupação persistente com jogo - Necessidade de jogar com quantias crescentes (tolerância) - Esforços repetidos e malsucedidos de controlar, reduzir ou parar - Inquietação quando tenta parar (abstinência) - Joga para aliviar sentimentos disfóricos - Retorna após perder (tentando recuperar perdas)
Neurobiologia (Potenza et al., 2001): - Hipoativação do córtex pré-frontal ventromedial durante tomada de decisão - Hiperresponsividade do estriado ventral a estímulos relacionados ao jogo - Déficits em controle inibitório
Alterações são similares às observadas em dependências químicas - levando à reclassificação no DSM-5 como “transtorno relacionado a substâncias e aditivos”.
5.1.2 4.1.2 Tricotilomania (Arrancar Cabelos)
Apresentação: Impulso recorrente de arrancar próprios cabelos, causando perda capilar notável, precedido por tensão crescente e seguido por alívio (Stein et al., 2010).
Neurobiologia (Chamberlain et al., 2007): - Alterações nos gânglios da base - Disfunção no córtex cingulado anterior - Possível disfunção em circuitos de hábitos motores
Tratamento: Terapia de reversão de hábitos (intervenção comportamental) + N-acetilcisteína (modula glutamato)
5.1.3 4.1.3 Cleptomania
Apresentação: Impulsos recorrentes de roubar objetos desnecessários, precedidos por tensão, seguidos por prazer/alívio (Grant, 2006).
Neurobiologia: Dados limitados, mas sugere disfunção serotoninérgica e possível relação com espectro obsessivo-compulsivo.
5.2 4.2 O Padrão Comum
Estes transtornos compartilham:
1. Perda de flexibilidade comportamental - Comportamento torna-se rígido, estereotipado - Múltiplas opções colapsam em uma resposta repetitiva - Dificuldade em modificar comportamento apesar de consequências negativas
2. Experiência de compulsão - Tensão crescente → Impulso irresistível → Ação → Alívio temporário - Ciclo se repete - Tentativas de resistir são malsucedidas ou causam ansiedade
3. Ego-distonia (em muitos casos) - Pessoa reconhece irracionalidade - “Eu não quero fazer isso, mas não consigo parar”
4. Disfunção em circuitos neurais específicos - Córtex pré-frontal (controle executivo) - Estriado (hábitos, recompensa) - Córtex cingulado anterior (monitoramento de conflito)
5.3 4.3 Reframing: Não “Ausência de Livre Arbítrio”, Mas “Perda de Flexibilidade”
Interpretação tradicional: “Estes transtornos provam que livre arbítrio é ilusão - as pessoas ‘não conseguem escolher’ parar”
Nossa interpretação: “Estes transtornos representam colapso patológico de flexibilidade - circuitos neurais específicos perderam capacidade de operar com múltiplos graus de liberdade”
A diferença é crucial: - Primeira interpretação implica que todos estamos sempre sem livre arbítrio (transtornos apenas tornam isso óbvio) - Segunda interpretação distingue funcionamento normal (flexível) de disfunção (rígido)
Evidência para segunda interpretação: - Tratamentos (farmacológicos, comportamentais) podem restaurar flexibilidade - Nem todos têm transtornos de impulso (se ausência de livre arbítrio fosse universal, todos teriam) - Há transição qualitativa entre “dificuldade ocasional em resistir impulsos” (normal) e “incapacidade persistente” (patológico)
6 5. Terceira Conclusão Parcial: Limiares e Regimes
6.1 5.1 Síntese do Capítulo
Vimos três categorias de fenômenos:
1. Química criando rigidez (Parkinson + agonistas dopaminérgicos) - Sistema empurrado ALÉM de funcionamento normal - Flexibilidade colapsa em compulsão - Graus de liberdade são REDUZIDOS
2. Química restaurando flexibilidade (TDAH + metilfenidato) - Sistema restaurado PARA funcionamento normal - Controle inibitório é normalizado - Graus de liberdade são AUMENTADOS
3. Química criando disfunção (ioimbina induzindo perfil tipo TDAH) - Sistema empurrado ABAIXO de funcionamento normal - Controle é prejudicado - Graus de liberdade são REDUZIDOS
6.2 5.2 A Noção de Limiares
Sistemas caóticos têm limiares - pontos onde pequenas mudanças causam transições qualitativas entre regimes de operação.
No cérebro:
REGIME DISFUNCIONAL 1 REGIME NORMAL REGIME DISFUNCIONAL 2
(Ex: TDAH não tratado) (Flexibilidade) (Ex: agonistas → compulsão)
↓ ↓ ↓
Baixo controle Controle balanceado Rigidez compulsiva
Impulsividade Múltiplas trajetórias Única trajetória
Distratibilidade Atenção sustentada Fixação patológica
↑ ↑ ↑
LIMIAR 1 RANGE NORMAL LIMIAR 2Química pode: - Empurrar sistema através de LIMIAR 1 (ioimbina → disfunção) - Restaurar sistema para RANGE NORMAL (metilfenidato no TDAH) - Empurrar sistema através de LIMIAR 2 (agonistas → compulsão)
6.3 5.3 Implicação: Determinação é Estado, Não Essência
Conclusão crucial: Determinação biológica do comportamento não é propriedade essencial do cérebro, mas estado em que cérebro pode entrar quando empurrado para regimes patológicos.
Em regime normal: Química possibilita, não determina. Sistema preserva flexibilidade, múltiplos graus de liberdade, sensibilidade a perturbações pequenas.
Em regime patológico: Química determina. Sistema perde flexibilidade, colapsa em rigidez, comportamento torna-se compulsivo.
6.4 5.4 Resposta à Objeção: “Mas Onde Está a Linha?”
Objeção: “Se é continuum, não há linha clara entre normal e patológico. Logo, todos somos ‘um pouco determinados’, e distinção colapsa.”
Resposta: Transições de fase em sistemas complexos frequentemente são graduais em microescala mas qualitativas em macroescala.
Analogia: Água aquecendo de 0°C a 100°C - Mudança gradual em energia cinética molecular - Mas transições qualitativas em 0°C (gelo→líquido) e 100°C (líquido→vapor) - Não dizemos “não há diferença real entre gelo e vapor porque é continuum de energia”
Similarmente: - Pode haver gradiente em função pré-frontal - Mas transições qualitativas quando sistema cruza limiares - TDAH não tratado vs. tratado: diferença qualitativa em controle - Parkinson sem agonistas vs. com agonistas em excesso: diferença qualitativa em compulsividade
6.5 5.5 O Próximo Passo: Lesões Físicas
Até agora vimos: - Processos inconscientes (Cap. 1) - Lesões destruindo vontade (Cap. 2) - Química modulando flexibilidade (Cap. 3)
No próximo capítulo, examinaremos talvez o caso mais filosoficamente perturbador: lesões cerebrais físicas que criam comportamento “imoral” - onde fica cristalino que patologia cerebral pode FORÇAR ações que pessoa consciente não endossa.
Charles Whitman, o atirador da Torre do Texas, tinha tumor cerebral. Pedofilia surgindo com tumor, desaparecendo com remoção cirúrgica. Estes casos nos forçam a confrontar: quando patologia determina comportamento, pessoa ainda é “responsável”?